随访管理

1.方式：门诊随访、家庭随访、电话随访和集体随访。

2.内容：

(1)了解与评估：了解患者病情、评估治疗情况。

(2)非药物治疗：了解行为改变情况、调整非药物治疗方案、教会患者改变或消除行为危险因素的技能。

(3)药物治疗：了解患者就诊和药物使用情况、评价药物治疗效果、指导患者正确使用管理手册、对于治疗效果不佳的患者，应督促其到综合医院调整药物治疗方案。

(4)监测检查指标：根据糖尿病分类管理要求，督促患者检查血糖、血压、糖化血红蛋白及相关并发症。发现患者出现靶器官损害的可疑情况时，及时督促患者到综合医院检查。

(5)健康教育：有针对性地进行健康教育。

(6)患者自我管理技能指导：了解、检查患者自我管理的情况，对其进行医学指导，提供必要的知识和技能支持。

(三)糖尿病的药物治疗

糖尿病的营养治疗和运动治疗是控制2型糖尿病高血糖的基本措施。胰岛素治疗是控制血糖的重要手段。

(四)糖尿病的非药物治疗

1.指标自我监测：

监测内容：

①控制体重、血糖、血压、尿中酮体和戒烟，体重控制在正常范围内;

②对于超重和肥胖的糖尿病患者，体重减少的速度要适当，每年以减轻体重的5%～10%为佳，不提倡短期的大幅度降低体重;

③对于难以减肥的超重和肥胖者，少要通过各种方式保持体重不再增加;

④对于同时患有高血压的糖尿病患者，血压应在患者能耐受的情况下酌情降130/80mmHg以下为佳。

2.合理膳食：糖尿病患者的饮食要特别强调改变不健康的营养和膳食，控制总能量的摄入、食盐的摄入和脂肪的摄入，尤其是动物性油脂。建议糖尿病病人的脂肪能量占总能量的20%～30%，碳水化合物占45%～60%，蛋白质占15%～20%。采用少食多餐，每天食盐不超过6g。

具体要求参照《中国糖尿病膳食指南》(2017)——篇幅有限，详见技能教材110页。

3.增加身体活动

4.糖尿病患者的运动治疗应包括经常性的中高强度有氧运动，尤其是抗阻力练习，以增加肌肉体积，促进血糖代谢。